全文共2534字，阅读全文约需6分钟
一位保险业内人士向 21 世纪经济报道记者解释道，医学在进步，诊断标准和治疗方案不断更新，但保险合同却可能停留在多年前的版本，导致患者陷入 " 按合同生病 " 的荒谬困境。
本文首发于 21 金融圈 未经授权 不得转载
星星（化名）今年 9 岁。
这个年纪的孩子，大多在意的是哪家小店的零食好吃，下节体育课能不能打篮球。
可星星不太一样。
从 2023 年被确诊为肝豆状核变性——也就是俗称的 " 铜娃娃 " 病之后，他每天要吃药，每顿饭要算着含铜量，学校里有剧烈运动的时候，他往往站在操场边上看着。
爸爸告诉他，你不是不能跑，只是要跑得小心一点。
确诊罕见病
2017 年出生的星星，起初和所有孩子一样活泼好动。他的父母从未想过，这个家会和 " 罕见病 " 三个字产生任何关联。
星星患的是一种叫做肝豆状核变性的罕见病，又称 Wilson 病。简单来说，是患者因基因突变，体内多余的铜无法正常排出，导致铜在肝脏、大脑、肾脏、角膜等器官中过量沉积，引发 " 铜中毒 "。
因为病根在 " 铜 "，又多发病于儿童和青少年时期，所以中国患者社群中，大家用 " 铜娃娃 " 这一略带温度的词来相互称呼。
这种病全球患病率约为十万分之一到三万分之一，若未及时治疗，可致残甚至危及生命。2018 年，国家发布《第一批罕见病目录》，肝豆状核变性被收录其中，位列第 37 位。
" 诧异。" 星星爸爸李先生对 21 世纪经济报道记者回忆起初次听到诊断时的反应，" 我们刚开始听说的时候很诧异，因为父母双方家里都没有发生过这种情况。" 星星父母几乎用了一年的时间，才慢慢接受了这个现实。
星星是不幸的，但他也是幸运的——因为及早发现了。
" 刚好星星上小学那一年，有一段时间他说不舒服，感觉脑子有点痒。" 李先生说，当时家人以为是中暑，带孩子去医院做了检查。检查发现大脑没有任何问题，却在偶然间发现了肝功指标异常。
" 就是一个偶然的机会，让我们早期发现了。如果没有这个时间发现，可能还会往后拖。那对他身体造成的伤害就会更大。" 李先生告诉 21 世纪经济报道记者。
2023 年 8 月 7 日，星星被儿童医院确诊为肝豆状核变性。医生给出的治疗方案是口服葡萄糖酸锌片——一种通过抑制铜吸收来控制病情的药物，副作用小，对儿童更为安全。
理赔被拒
星星父母很早就为他购入了商业保障。
在他出生后第二年，也就是 2018 年，李先生就为他投保了一份重大疾病保险，保额 40 万元。
在星星确诊之后，李先生翻阅保险合同，发现这个罕见病在投保之列，于是提交了理赔申请。
" 提交了理赔申请后，审核了很长时间，大概几个月吧，就给我们拒赔了。" 李先生说。后来又通过销售渠道提了几次，全部被拒。
保险公司的理由是：合同条款要求该疾病必须 " 配合螯合剂治疗持续 6 个月 "，而星星使用的是口服葡萄糖酸锌片。保险公司据此认定小朋友尚未达到重症的疾病状态，不构成保险事故，所以不能赔。
星星父母不了解什么是螯合剂。咨询了医生才知道，螯合剂是一种促进体内铜排出的强效药物，但副作用也比较大——有的患者不耐受，可能出现过敏、神经症状加重等反应。
" 对小朋友来说，他不需要用到螯合剂，或者说他还没有到需要用强效药剂的时候。" 医生告诉李先生。
医生解释道，螯合剂更多用于成人，或者病情已经比较严重、铜的伤害可能已经不可逆的患者。对于一个刚确诊、病情尚可控的孩子，医生首选口服补锌治疗——同样有效，但更安全。
" 谁愿意给自己孩子用副作用更强的药？" 李先生无奈地告诉 21 世纪经济报道记者。
走进医院的法官
星星父母不接受保险公司的理由，向法院提起了诉讼。但一审判决不理想，法院认为星星没有满足保险合同中约定的 " 治疗方案 "，不属保险责任范围。
星星父母对此不服，明明用的是医生推荐的最安全的方案，凭什么就因为和合同上写的 " 不一样 "，就赔不了？于是，他们向北京金融法院提起了上诉。
厉莉法官接手了这个案子，但医学上的事太过专业， " 配合螯合剂治疗 " 和口服补锌，到底有什么区别？是病情轻重不同，还是只是治疗思路不一样？厉莉决定自己去医院问个明白。
" 第一次去北京儿童医院时，主治医生正在开会，没见着。没想到，当医生听说法官来咨询一起‘铜娃娃’的案子，主动联系了过来。" 厉莉回忆道。
这一次，医生讲得非常清楚：星星之所以选择后者，是因为螯合剂副作用大，而口服补锌对儿童最安全。两种方式只是原理不同——一个促排铜，一个抑制吸收——不存在 " 补锌是治轻症、螯合剂是治重症 " 的说法。
这次调查，也成了影响二审判决的关键补强点。最终结合案件证据，二审北京金融法院认为，星星确诊后选择的治疗方案，是基于临床医学对儿童患者的综合考量。法院判决保险公司向星星支付保险赔偿金 40 万元，并返还保费七千余元。
谈及本案的最终裁判结果时，厉莉对 21 世纪经济报道记者表示：" 保险责任范围的界定，应符合医学规律与合理期待。"
放弃调解
这场诉讼牵扯的，不仅是一场保险理赔纠纷。它所承载的意义，远不止 40 万元。
在拿到二审判决之前，保险公司曾提出过调解。但李先生拒绝了。
" 调解只能解决我个人的问题。" 李先生告诉 21 世纪经济报道记者。
在给星星诊疗的过程中，他见到了太多同样辛苦的父母和同样瘦小的孩子，" 希望这个判决能起到参考作用，让更多的人受益。"
对于罕见病群体来说，最大的困境往往不是疾病本身，而是社会的认知盲区和制度的不对接。" 铜娃娃 " 的发病率只有几万分之一，这意味着绝大多数人一辈子都不会遇到。但当一个家庭真正面对它的时候，那就是百分之百。
李先生希望通过这个案子，能让更多人知道什么是 " 铜娃娃 "，为什么保险理赔条款不能 " 一刀切 "。
5 月 23 日是 " 国际肝豆关注日 " ——这是中国患者群体率先在全球发起设立的罕见病纪念日。但对于星星这类患病儿童来说，每一天都是 " 铜娃娃 " 的一天。
李先生希望，未来再没有人需要为了条款而放弃更优的治疗方案，也没有人被一份过时的保险条款堵在理赔的门外。
作者 | 郭聪聪 林汉垚
编辑 | 周炎炎 肖嘉
视频编辑 | 王学权
排版 | 张舒惠
三年 " 消失 "1.2 亿张 信用卡 " 瘦身 " 进行时
登录后才可以发布评论哦
打开小程序可以发布评论哦