24 岁的血友病患者叶胜乐没想到，有一天看病不花钱，还能赚钱。

那是在 2022 年，一位医药代表联系他，说只要用对方公司生产的血友病药品，就能拿到 " 公益机构 " 支付的 4% 返点。" 我还以为跟超市拉新优惠活动一样。" 叶胜乐自称没有产生怀疑，直到两年后警察找上门，他才意识到，自己被牵扯进了一桩巨额医保诈骗官司。起诉书显示，叶胜乐涉嫌骗取医保基金，应以诈骗罪追究刑事责任。

被起诉的不止血友病患者。据新京报记者多方查证，浙江温州、嘉兴、宁波等地区多位医药代表以及多家民营医院（涉及院长、药房主任、医生等）、配药公司负责人、第三方护士等超 50 人均成为这一系列医保诈骗案的被告人。

检方指控，该系列案件的犯罪模式是医药代表、配药公司（部分个案中没有配药公司）、民营医院达成三方协议，以返点模式准入相关药品，再以 0 元购加返利的诱饵诱导患者前往医院虚构出血事实大量购药，骗取大额医保基金。

根据地区、关联性等分成的多个案件正在陆续审理中。目前除一名被告人被判有期徒刑二年，缓期三年之外，其他案件均未宣判。

和其他同类药品骗保案件不同的是，警方没有发现药品倒卖现象，药品均为患者本人使用。案件焦点在于涉案血友病患者药品报销的限制条件——成人仅限出血时使用。而本案大多数开药被认定为在 " 未出血 " 时开出，也就是说血友病患者在开药的时候是否实际出血，是判断罪与非罪的关键。

然而，由国内权威专家起草的《血友病治疗中国指南（2025 年版）》中提到，更为推荐的治疗方案是预防治疗，在未出血时也应有规律地用药，否则可能致残。

医保政策和最佳治疗方案的分歧使得案件引发广泛关注，站上审判台的各方究竟是被利益驱使掉入犯罪漩涡，还是另一个版本的 " 我不是药神 "？

被捕前一个月，叶胜乐发现自己拿不到药了。

那天他和往常一样去温州和平国际医院的特需门诊，那里有个专门针对血友病患者的窗口，和医生说需要药，开出单子后刷医保卡，五分钟就能拿到药。但那天医院人去楼空，之前和他对接的医药代表也突然联系不上了。

叶胜乐心里有点发慌，这些年他一直在使用同款 " 救命药 "。三岁时叶胜乐就被确诊为血友病，哪怕只是轻微磕碰，他的身上也会留下大片瘀青。

血友病患者因凝血功能异常，轻微损伤可能持续出血。正常人体凝血因子活性为 100%，血友病患者小于 40%，而叶胜乐的活性指数仅为正常人的 0.8%，属于重症患者。

本案中涉案患者均为重症患者。他们使用的 " 救命药 " 又称重组人凝血因子Ⅷ，可以补充血友病甲（A）患者体内缺乏的凝血因子Ⅷ，从而控制或预防出血发生。

在遇见那位医药代表以前，叶胜乐常年使用进口药。他回忆，2022 年的一天，一个叫白佳（化名）的女士给他打电话推荐一款国产药安佳因。安佳因由神州细胞工程有限公司（以下简称 " 神州细胞 "）研发，于 2021 年 7 月上市，也是我国首个获批上市的国产重组人凝血因子Ⅷ。

依据当时浙江省特殊病种医保报销比例，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分别可报 90% 和 70%，剩下的需要患者自费。但白佳告诉他，购买安佳因可以免去自费。

在白佳等多位浙江地区医药代表的口供中，自费全免是神舟细胞提供的援助项目 " 因你同行 "，医院先垫付患者自费部分，再由北京一家公益机构将钱打给医院账户。

据一位 " 因你同行 " 项目执行统筹人员在笔录中的证言，中国初级卫生保健基金会是 " 因你同行 " 项目的立项和发起方，立项后，基金会和神州细胞洽谈合作事宜，签订捐赠协议，协议包含慈善药品的捐赠和援助资金的拨放。

" 说到底这些机构无非是公司给患者打钱的一个过渡，他们能收取一些返点或者其他好处。" 一位涉案神州细胞浙江地区经理在笔录中说。

叶胜乐回忆，白佳还告诉他，每开满 15 万金额的药品，他可以拿到药品金额 4% 的返点。就是只要提供诊断证明、病历、发票，上传到一个叫 " 佳音优享 " 的网上平台，就能获得 6000 元的补贴。叶胜乐被说动了。

叶胜乐说，自从用上了安佳因，基本一个月开两到三次，一次开 10 — 14 支 1000IU/ 的药。安佳因 1000IU/ 瓶规格的中标价格区间为 2000 元— 2400 元 / 瓶。起诉书显示，在 2 年多时间里叶胜乐共骗取医保基金支付报销 139 万余元，个人非法获利 3 万多元。

天津市友爱罕见病关爱服务中心负责人王立新也是血友病患者，他告诉新京报记者，以上公益援助模式是行业内的普遍现象，并非神州细胞独创。一般做法是药厂先给慈善公益组织捐钱，公益组织再以补助形式报销患者自费部分，因规避了商业贿赂，不涉嫌违法。但以患者拿到返利为诱饵，吸引他们购买药品的行为，是其他血友病药品在推广中没有的现象。

王立新认为神州细胞采用这种方式抢占市场的背后，是重组人凝血因子Ⅷ这类药品供大于求的市场环境。

他介绍，目前血友病药品的生产厂家有十多个，且药品有效期只有两年。" 获批签发以后到患者手里一年可能就过去了，有效期在半年之内的药医院又是不能卖的。换句话说，给医药代表销售的时间也就一年左右。"

神州细胞安佳因浙江地区销售经理李文芳（化名）也成为该案被告人，被指控的诈骗金额上亿元。在警方调查笔录中，她提到神州细胞的几个项目给患者超开药品创造了条件，只要购买的量大，患者获得的返利也就越多。她认为 " 是有问题的 "，" 面上说是给患者补助，让患者用得起药，但实际上是为了提升竞争力。"

据《中国经营报》报道，上市当年安佳因销售收入为 1.34 亿元。神州细胞业务中重组蛋白类产品（即安佳因）毛利率为 96.89%。

一位知情人告诉新京报记者，案发起因来自国家医保局的大数据监控，监控发现温州的安佳因产品存在销量异常的增长。国家医保局把这条线索移送到了浙江省医保局，此后温州市医保局报案，由平阳县公安局侦办。此后浙江台州、宁波等各地公安机关也相继立案调查。

2025 年 12 月 11 日，温州平阳县法院开庭审理了该系列案中的一起案件，被告席上有两位神州细胞温州地区医药代表、一家民营医院的三名工作人员、一位配药公司业务经理，以及一位第三方护士。他们被共同指控犯诈骗罪。

公诉人指出，该案犯罪模式是医药代表、配药公司、民营医院达成三方协议，以返点模式准入安佳因药品，再以 0 元购加返利的诱饵诱导患者前往医院虚构出血事实大量购药，骗取大额医保基金。

结合多位证人证言和多份协议，平阳地区销售安佳因流程为：神州细胞先发货给配药公司华东温州医药有限公司（以下简称华东公司），华东公司确定准入医院后，神州细胞浙江地区销售经理李文芳等公司人员会上门拜访，与医院负责人具体介绍药品并商谈返利，约定神州细胞给予华东公司药品 15% 的返利，再由华东公司给到医院 6% 到 8% 的返利。

本案被告人华东公司的一位业务经理孙锐强（化名）在笔录中提到，因为安佳因价格高，神州细胞想要迅速抢占市场，给华东公司的提成比其他药物提高了 1%-2%。

公诉人也在庭上提到，" 从利益分配上看，医院通过上述操作获得了药品销售额 5%-7% 的返点，华东公司获得了 8%-10% 的返点。神州细胞公司通过药品销售实现了销售额的剧增。该模式使得神州细胞公司在一年内实现了扭亏为盈，2023 年同比增幅为 77%。"

" 除了国家医保基金出钱以外，剩下的我们几方都是获利的。" 孙锐强在一份笔录中谈道。

值得注意的是，这一系列骗保案件中，温州地区的涉案医院基本是民营医院。孙锐强也在笔录中提到，公立医院控药较严，准入也比较难，用量少。而民营医院的把控不严，可以给患者开最大的量。

庭审中出示的一组温州市人民医院重组人凝血因子Ⅷ医保结算数据显示，单次开药支数 12 支仅有一次，10 支仅有一次，9 支仅有 3 次，其余都在 8 支左右或以下。公诉人认为这组公立医院的数据具有参考价值，它是根据每位患者具体情况开药的，而本案中开药基本都在 10 支以上，且针对不同病人都是相同开药量，不符合常规，应认定为诈骗。

在庭上，被告人之一医药代表郑利（化名）对这组数据发表质证意见，他认为这组数据和公立医院药占比（注：衡量医疗费用中药品支出的占比结构，是医保控费、医疗资源合理配置的关键监管指标）的管控有关，" 这个药比较贵，超出限额的话，医院可能会受到一定处罚。"

郑利的辩护人也提到，没有规定民营医院开药支数必须参考公立医院。不少患者在口供中也提及此前经常有疼痛，但是因为去医院开得少或者开不出来，只能忍着。他认为患者真实的需求更大。

本案中被起诉的其他被告人，民营医院平阳县长庚怡宁医院的三位工作人员（副院长、药房两位领导）、两位神州细胞温州地区医药代表、第三方护士（与医药代表合作）被指控负责执行。

结合多方证言，开药流程大致为，由医药代表、第三方护士带领患者或持患者医保卡前往指定医生处开药。医生书写完病历开出药品，药房工作人员配合拿收据，再去排队领药。

庭审中提及，平阳县长庚怡宁医院的医生不会过多询问就开出药品。本案中的第三方护士也在笔录中提到，" 告诉医生这个病人是参加‘因你同行’活动的就可以了。" 类似情形在郑利的笔录中也有体现，" 开药量和开药方式是医院领导给医生做工作，安排了几个听话的医生来开药，所以比较顺。"

在庭审中，多位被告人辩解称，涉案主体应是神州细胞，自己只是履行职务。其中医药代表白佳在庭上辩解称，如果没有神州细胞牵头与医院、华东公司建立合作方式，构建犯罪框架，吸引患者去开安佳因，就不会有后期医生违规开药、患者涉嫌骗保等行为。

公诉人在庭上答辩称，虽然本案的被告人都是犯罪框架的执行者，但难辞其咎，应当认定为共同犯罪的参与者。

与本案无关的第三方律师北京君都（上海）律师事务所的张文波认为，如果没有自上而下的绩效考核压力，医药代表恐怕也难以促成骗保。神州细胞无法撇清关系，诱导患者通过利益输送、返佣方式来抢占市场扰乱了医疗市场秩序，但因其利用公益组织、商业保险等方式作为 " 白手套 "，所以规避了相关的法律风险。

新京报记者了解到，起诉书中多次提到的 " 患者虚构出血事实 " 是这一系列骗保关联案件的核心。也就是说血友病患者在开药的时候是否实际出血，是判断罪与非罪的关键。

根据浙江省医疗保障局于 2021 年 1 月至 2024 年 6 月发布的《药品目录》清单规定，安佳因纳入医保结算的条件为：限儿童甲 ( A ) 型血友病；成人甲 ( A ) 型血友病限出血时使用。

目前血友病有两种治疗方案，按需治疗和预防治疗。根据《血友病治疗中国指南（2025 年版）》，按需治疗，是指出血后的临时替代治疗，及时止血止痛，也可阻止危及生命的严重出血。预防治疗则是规律性输注凝血因子，以减少出血发生，也就是说没有出血也要注射。

根据公诉人的意见，医保报销政策支持按需治疗，不支持预防治疗。

但关联案件辩护人叶希善提出不同意见，他告诉新京报记者，" 成人甲 ( A ) 型血友病限出血时使用 " 既可以理解为出血时开药，也可以理解为出血时注射。他认为公诉人将未出血时走医保开药就认定为涉嫌诈骗，没有法律依据。

公共政策研究人士贺滨分析，" 限出血时使用 " 确实有值得推敲的地方，所谓出血时使用怎么理解？由谁来判断？怎么认定？涉及法律、临床判断以及医保基金最终解释权的问题。他认为规定本身存在局限性。

叶胜乐对出血的感知是膝盖疼。每到这个时候，他都要注射重组人凝血因子Ⅷ。一支 1000IU 的量，他要一次打三支，连打三天，直到下一次疼痛发生。他回忆，药基本会用完，很少囤药。" 警察说我骗保，但我都是真的只有痛的时候才拿来用的。"

一位坐轮椅的患者告诉新京报记者，他会囤点药以备不时之需，原因是如果一定要出血时再去拿药不现实。他家在农村，疼起来的时候哇哇叫，很难做到立刻去医院。

新京报记者就以上问题咨询浙江省医疗保障局，相关工作人员表示，因为安佳因价格高，为防止患者倒卖，从医保基金安全考虑必须严格执行政策。此外相关工作人员还提到，他认同公诉人的理解，" 成人甲 ( A ) 型血友病限出血时使用 " 是只能在出血时开药的意思。

该医保局人员也认为，实际情况可能更为复杂，需要具体情况具体分析，不能单看病人主诉，也要结合医生对患者体重、治疗水平、病史等判断是否出血以及开药量。

本案中更为复杂的情况是，由于医生审核不严格，大部分患者虽然事后承认不是每次开药都出血，但也记不清哪一次出血，哪一次没出血了。他们对预防治疗和按需治疗没有概念。

结合多位专家证言，公诉人提出判断标准，即出血与否可通过影像学检查，也可肉眼查看比如关节肿胀、牙龈出血等进行判断。根据现有证据，没有在病历上写明 " 出血 " 的，可以认定为医保诈骗。

据庭上出示的聊天记录、口供等证据显示，涉案一家民营医院在 2023 年底、经神州细胞医药代表提醒，安排相关工作人员紧急修改病历。群聊中提到，在开出安佳因的病历上 " 一定要增加‘出血’的书写 "。除此之外还为其他合作医院提供病历模板，以帮助逃避医保等检查。

对此部分辩护人在庭上指出，病历记录不完整、不规范不能等同于未做诊疗判断。该行为属于医疗行政管理层面的瑕疵，而非刑事犯罪层面的虚假诊治。此外，根据现有证据，难以判断患者在开药时是否有出血，也无法仅因病历上没写 " 出血 " 就排除患者真实用药需求。应依照疑罪从无的原则，排除大量诈骗金额的认定。

此外关于出血与否的另一个焦点争议，在于本案中存在大量代开现象。公诉人将代开的药品也认定为，是在患者没有出血的情况下诈骗医保基金所得。

温州市医保局于 2024 年出具的一份文件显示，一家涉案民营医院不仅病历书写高度雷同，且存在间隔一分钟左右开出多个病人药品的情形，不符合诊疗常理，可能存在他人持卡代开。

多位涉案医药代表均在警方调查笔录中承认存在代开行为，但他们坚称这是在 " 做好事 "。

因常年坐轮椅，行动不便，在使用安佳因的那段时间，章杰没有自己开过药，有时是由母亲代开，母亲不方便时，医药代表郑利也会拿着他的医保卡代开。他回忆一般都是郑利主动联系他，问他需不需要药，代开后会给他送上门。

天津市友爱罕见病关爱服务中心负责人王立新认为，代开在行业里普遍存在，并不单纯是 " 做好事 "" 当产能过大以后，担心患者被其他企业抢走，就会把医保卡控制在自己手里，这样患者自身的需求，就变成了医药代表的销售需求。"

公诉人认为，首先，根据相关法律规定，所有医保的开药必须做到人证相符，即便亲属开药也需要办理相应的手续。其次，代开也意味着患者没有到场，医生没有进行实际诊疗。

章杰的印象里只有一次，一位医生与他进行过视频通话，对方问他现在痛不痛，让他把手举起来看了一下，但他认为这次 " 看诊 " 像走个形式，" 到底痛不痛，医生也不知道。" 叶胜乐事后也回忆，在使用安佳因的那两年，即便本人去开药，医生也从未对其是否出血，是否感觉疼痛进行过询问，更不用说影像学检查、抽血化验。

在一起关联案件中，准入安佳因的一家民营医院苍南南江医院执行院长兼内科医生成为被告人。起诉书指控，该被告人未按规定查验患者身份、出血症状等情况下违法开具安佳因药品，将不符合医保报销项目纳入医保支付，骗取医保基金，在共同犯罪中起次要、辅助作用。

其辩护人邵颖芳告诉新京报记者，这位医生在被捕前不知道安佳因的医保报销政策。" 按理说，医生应该去学，但实际情况是，每个医生都对医保报销目录中上千种药品掌握得很清晰也不现实。" 她认为，这是医生的疏忽、过失，不应上升到刑事犯罪。

另一位被起诉的民营医院温州佑安医院（该医院的涉案药是另一款重组人凝血因子Ⅷ药品科跃奇）的医生向新京报记者回忆，在实际诊疗时，她会对病人的症状进行问询，比如看一下关节是否肿胀、走路是否方便等。她表示，自己是按照病人主诉，公立医院的处方给患者开药，患者本人是否撒谎她无法分辨，回去后如何用药，她也无从得知。

" 有的医生是为了拿回扣，也有很多医生没有拿回扣，多开是为了满足患者的需求，让他们少跑路。" 王立新说，他同时也认为，医生具有处方权，应按规定执行，" 把控好医保政策的关口，不要层层失守。"

王立新建议各地可以参考中国医学科学院血液病医院 ( 血液学研究所 ) 的做法，患者来开药时，必须把之前开过的空瓶拿来，空瓶都有对应的码，可以防止患者多开药，甚至转给别人。

邵颖芳则认为，相关监管单位也应负起责任。比如利用大数据实时监控医生超量开药现象并在医院系统弹窗，予以提醒。此外，她建议大数据也可监测患者用药数据，如果监测到某位患者一个月的用药量超过其日常用药，可再去调查核实是否存在违规行为。

2025 年 12 月的一天，叶胜乐前往公立医院温州市人民医院开药。新京报记者观察到，在他主诉近期感觉疼痛想要开药后，医生查看了电脑程序里的电子数据，包括既往病史、此前叶胜乐的 B 超结果（显示半月板撕裂），然后在病历上写有 " 出血 " 两字，在弹窗上点击医保报销，开出重组人凝血因子Ⅷ药品。

章杰曾因家庭困难，用不起有效药，在病情严重时不得已做了左腿截肢手术。他觉得，只有在用上安佳因的那两年，自己才活得有尊严，不再忍受那种连纸片碰到指尖都要 " 哇哇叫 " 的痛苦。

上述庭审中，一位辩护人认为，本案中领取医保基金的都是有真实用药需求的血友病患者，反复出血是终身的过程，出血频次高，少量的开药很不方便。他认为，" 现行的医保制度未能充分考虑到预防治疗的必要性，也正是政策的滞后与迫切用药需求的矛盾，才催生了对与非对的灰色地带。"

新京报记者获取的一份国家医保局信访答复意见书提到，从纳入医保，到儿童预防治疗也可以报销，相关政策是在逐渐完善的。但基于目前的能力，还无法做到完全放开。其中提到一组数据，凝血因子Ⅷ成人预防的年治疗费用可达 50 万元以上，而 2024 年城乡居民医保人均筹资仅 1000 多元。

在庭审中，公诉人也提出，医保政策无法为患者所有使用的药负责。假如全部放开，损害的是国家医保基金的利益。我国还有部分的罕见病高费用疾病，尚未被纳入基本医保报销范围。

但从医学角度来说，相关专家一直在呼吁医保政策放开，《血友病治疗中国指南（2025 年版）》称，研究发现，如不接受预防治疗，几乎所有重型患者以及部分中型患者都会存在至少一个靶关节以及不同程度的关节活动受限。

一位温州地区民营医院的负责人打了个比方，预防治疗就像池塘里养鱼，长期维护水质健康的环境才有利于鱼生存。而按需治疗则像是等开始缺氧才进行急救，不但危害鱼的健康，耽误时间的话也可能造成死亡。

公共政策研究人士贺滨分析，医保基金更多考虑的是经济支出。尤其是当今社会老龄化严重，医保基金两头压力越来越大，问题变得更加严峻。但具体到某一种药，哪种治疗方式更省钱，医保基金也许不会算得那么细致，计算方式也可能不一样。但他同时也认为，医保基金不能只权衡收支利弊，也要考虑到患者不进行预防治疗容易致残的社会危害性。

王立新告诉新京报记者，骗保案发后，医保政策更被严格执行，开药也变得更麻烦，一些民营医院关停，也有部分公立医院拒绝准入重组人凝血因子Ⅷ。很多患者买不到，被迫转向用有病毒传播风险的血源凝血因子。

" 我们还有更多的担心。" 王立新说，案发后血友病人被贴上了 " 骗保 " 的标签，" 一些人觉得所有血友病人就是为了挣钱去乱开药，侵占了其他人的医保基金。" 他希望能对涉案的血友病患者轻判，" 司法既要有硬度，还要有温度。"

邵颖芳也认为，病人欺骗医生出血涉嫌违规使用医保基金，属于欺诈，可以行政处罚，不应上升到刑事。" 他们没有倒卖，只是部分人提前囤药，批评教育就可以了，慢性病人的少量存药是可以理解的，不应大面积打击。"

以前一次开 10-14 支，现在一次只能开 8 支，叶胜乐去医院开药的次数也变得更加频繁，去年 7 月他去医院做了 B 超检查，显示半月板撕裂。

和叶胜乐一同被起诉的另一位患者也是重症患者，体内的凝血因子是正常人的 0.4%，用药量大。" 案子之后，医生都不敢给我们正常开药了，我现在药不够用。只能在家待着不动，走路的极限是十五分钟，怕一不小心又严重出血。"

他给新京报记者看了一份手写稿，那是为在开庭时做最后陈述写的，"2019 年血友病被纳入门诊特殊病种（注：浙江部分地区），以后看病越来越有保障……但是没有想到，有人会利用我们的病去谋取利益。"