药箱里的十五年医保路

（作者：王欣、陈菲儿、钟烨、马沛阳、王艳曦 指导老师：陈广宁）

（一）药价降了，保障升了

清晨，64 岁的村医路凤珍背起那个褪色的药箱，穿行在街巷，组织村里的老人们去镇里体检。村子里老一辈的乡亲们依然习惯叫她 " 小路 " ——就像三十年前她刚背起药箱时那样。

路凤珍所在的村落名叫韩家店村，位于哈尔滨城市边缘。过去十年，韩家店村已从田埂交错的村落，变成了政府安置的回迁楼群。现在这里约 1200 名居民中，八成以上仍是农村户口，四成是 60 岁以上的老人。这些老人每月依靠 1100 元左右的养老保险和失地保险金生活。

很多老人患有慢性病，成为路凤珍诊所的常客。70 岁的刘贵英就是其中之一。作为农民，刘贵英在 2003 年就参加了新农合医保。60 岁左右时，她经常觉得头晕目眩、心悸乏力。检查发现她患有脑供血不足，并且血压偏高，需要常年服用降压药卡托普利。

过去，刘贵英每次去村卫生室买药都需要携带新型农村合作医疗证，偶尔忘记带还需要回去取，否则无法完成报销流程。那时一盒 28 元的卡托普利可以报销 60% 左右，她需自付约 11.2 元。路凤珍在刘贵英的新型农村合作医疗证上登记用药名称和价格，刘贵英支付余款，流程才算完成。

以前的住院报销更为繁琐。刘贵英办理住院和出院时需全额垫付费用，并妥善保管所有票据。此外，还需准备数十种报销材料，经过层层审核，两三个月后报销款才能到账。" 有时候一想到报销要到处跑，甚至跑好几趟，脑袋都大了。" 刘贵英回忆道。

刘贵英早年主要靠种地糊口。2018 年前后，她家扣除种地成本后的年可支配收入约 3 万元，月均约 2500 元。她每月的药费支出（包括卡托普利及脑供血不足相关并发症药物）约 500 元，约占其月收入的 20%，是一笔不小的负担。如今，她的药费已降至 230 元左右，降幅超过 50%，负担减轻了不少。

" 变化确实大！大概十年前，这药（卡托普利）一盒卖 28 块呢。后来听儿子说纳入医保集采了，降到 4 块钱一盒，便宜可不是一星半点！以前每月光卡托普利就得花 84 块，现在只要 12 块。" 刘贵英掰着手指算了算。按医生要求，她每天早晚各服一片，一盒 20 片的卡托普利刚好吃 10 天。另外，除了降压药，她还需服用治疗肢体麻木、记忆力减退等脑供血不足并发症的药物，她的药盒里还躺着甲钴胺片、尼莫地平缓释胶囊等治疗脑供血不足并发症的药物——甲钴胺片每盒 32 元，每月需 3 盒；尼莫地平每盒 25 元，每月 2 盒，还有其他的降压药等药品。

数据显示，自 2003 年新农合启动至今，农村和城乡居民医保覆盖人数持续攀升，近年虽增速放缓，但整体参保人群庞大。住院政策范围内报销比例从试点初期的较低水平，提升至当前的 70% 左右。医保药品目录历经多次调整扩容，更多救命救急药被纳入。

（二）账本仍有缺口，省下一笔又贴一笔

然而，轻松背后也有新的困扰。

随着年岁增长，刘贵英的房颤、糖尿病、骨关节病等基础疾病逐渐加重。" 每天还没顾上吃饭，就得先吞下一大把药片。" 她无奈地说。虽然医保报销能覆盖部分常用药费用，但受报销额度限制、部分药品退出医保目录等政策因素影响，她每月的用药支出依然负担沉重。

更让她发愁的是她用药的变化：" 好些管用的进口药，现在不给报了。像降压的络活喜，以前报完一盒 30 块，现在全自费得 58 块。一个月就得多掏 28 块，算下来一年得多花 336 块。" 刘贵英摇着头。

黑龙江密山市 78 岁的艾凤岚，也有类似烦恼。

艾凤岚得过脑梗，离不开银杏叶片和阿托伐他汀。" 这些药基本不用自己花钱，住院也能报个七八成。" 药价的大跳水让她直呼划算，她掰着手指说道：" 原来 68 块的阿托伐他汀，现在 6 块就能买；45 块的银杏叶降到 8 块一盒，便宜得跟买菜搭根葱似的 "。

但她的账本也有补不上的 " 洞 "。她原服用进口的利伐沙班，近年换药后，副作用缠上了她。药片刚咽下去，那股恶心反酸的劲儿就上来了。连着吃两周，把她折腾成了急性胃炎。为了压住这难受劲儿，她不得不额外花钱买铝碳酸镁咀嚼片、奥美拉唑肠溶胶囊这些胃药。

这笔控制副作用的开销，再加上更频繁的抽血检查，把换药省下来的那点钱全搭进去了。多了胃病的折腾，她的生活质量大打折扣。" 省下的那点药钱，全填进胃药这个坑里了，还落一身不舒服。" 她苦笑着说。

路凤珍更全面地感受到了药品供应的变化。" 现在开药很少有缺的，药架子比以前满当多了。" 路凤珍一边整理着卫生室里略显拥挤的药柜，一边说道，" 不过，一些以往能开的进口药，像刘婶念叨的那个络活喜，现在确实没库存了。" 在她看来，无论国产仿制药与进口原研药在社区中同样都具备不可或缺的市场需求。

（三）待遇鸿沟依然存在

虽然在用药上都有相似的烦恼，但在门诊慢性病保障、报销目录范围、自付比例等方面，刘贵英和艾凤岚的待遇并不相同。刘贵英患有糖尿病，所在地的城乡居民医保为糖尿病患者的两病门诊用药设定为每年 600 元的固定报销额度（封顶线）。额度看似不少，但仅购买常用药，一个月就花掉了额度的四分之一，一年剩下的八个月，药费都得刘贵英自掏腰包。

艾凤岚是一名退休公职人员，她享受的是保障更好的城镇职工医保。退休后每年只交 120 元的大病保险费。治慢性病的花费，分为慢性病医药费补助和门诊统筹两种。慢性病医药费补助主要用于买药，报销没有起步线，报销比例达 70%，每个季度可报销 150 元。而门诊统筹，主要用于门诊检查和用药产生的费用，起步线 600 元，超过 600 元的部分能报 60%，一年最多能报 2000 元。

由于筹资结构的不同，居民和职工医保存在一定差异。

职工医保由单位和个人按月缴费，单位缴费比例一般在 6%-10%，个人大概 2%-3%，资金池充裕；居民医保是靠财政补贴和个人按年缴费，2025 年个人缴费标准大概是 400 元一年，整体筹资规模跟职工医保相比要小很多。另外，在药品目录方面，虽然黑龙江省遵循国家医保局规定，执行统一的《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，但在实际报销范围和比例上略有不同。如在哈尔滨市，参保人员在定点医药机构发生的乙类药品费用，城镇职工个人自付 10％、城乡居民个人自付 15% 后，再按相应门诊或住院支付比例支付。

韩凤是黑龙江省牡丹江市马桥村的村民，77 岁的她前不久因为突发肠梗阻住院治疗，由于老年人的消化系统退化，肠梗阻在老年人群体多发。

这次住院总体花费 1.3 万元左右，医保可以报销一大半，尽管如此，6000 元的医药费对韩凤也是一种负担。韩凤上了年纪，不能下田种地，还没有养老保险，每个月靠女儿给的几百元生活。" 女儿还要供孩子读书，我也不好问她多要。" 韩凤说道。

韩凤住院花费里占大头的是耐信针剂，一针要 78 元，一天五针，算下来就是近四百元。韩凤连着打了四天，花了 1600 元。耐信针剂作为乙类药品，韩凤需要自费 781 元。但如果韩凤是城镇职工医保，则自费 325 元，两者相差近一大半。

早年保险意识薄弱，韩凤没买过商业保险，此时年纪大了也难投保。这次住院主要依靠自费和医保报销，家里人怕韩凤心疼上火，没敢告诉她本次住院的具体花费。

 （文中刘贵英、艾凤岚、韩凤均为化名）