商业健康险，这个承载了人身险行业太多希望的市场，过去十年中，每当提起，就俩字：蓝海；胆再大点的，四个字：万亿蓝海。

确实，2012 以来，健康险占比明显提升，仅人身险行业，其保费收入就从 2012 年的 8.6% 跃升至 2022 年的 22.3%，成为仅次于普通型产品和分红型产品的大险种。

其中最具价值的重疾险，不仅为诸多保险公司贡献了大量的价值业务，还成为个险渠道发展的重要抓手之一。

而百万医疗险更是健康险向下渗透的主力军，出了太多的网红产品，捧红了太多的中小保险公司，还为生死挣扎的中小财险公司编织了 " 非车新极点 " 这个美梦。

亦社亦商的惠民保，同样被给予了太多的希望，成为保险公司梦想中的获客、育客神器。

但，事情发展总和想的有那么一点不一样。

2020 年后，随着重疾新规的推出，叠加百万医疗险渗透的触底，和惠民保的是是非非，让挂着 " 万亿蓝海 " 这个名头的健康险，有点尴尬：

2024 年健康险保费收入 9774 亿元，第三次未能突破万亿大关，让一些原本乐观的学者也变得怀疑起来；且健康险在人身险市场中份额，还呈现出下降的趋势，2024 年底仅为 18% 左右，比 2022 年下降了足足 4 个点…

更要命的是，这个时候，DRG/DIP 来了，事情变得更复杂了。

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-Insurance Today-

DRG/DIP 终究是来了

是四方利益的重塑

DRG/DIP，不是什么新东西，说了好多年了，尽管早有 " 三明模式 " 试点，尽管早有学界讨论，但很多时候就是这样，只要事情不到眼巴前，只要感受不到切身利益正被触动，便是歌继续唱舞继续跳，照旧。

打个共鸣的响指，遥远的事物将被震碎，面前的人们此时尚不知情。

这极为形象地描述了多年前的商保，和还停留在纸面上的 DRG/DIP。后者就是那个共鸣的响指，而即将被震碎的，就是商业健康险市场。

如今狼终于来了，拉开了医疗服务需求与供给的重塑大幕。

但保险行业七嘴八舌的讨论，看来并没有准备好，甚至从前端销售人员到后端产品设计，DRG/DIP 到底会怎样影响商保医疗险，大家也挺懵。

其实这也不单单是保险行业自身的问题，要看到，DRG/DIP 在支付端动刀子，划开的是医保商保、医院、医生和病人这四端的既有格局，影响面之广，前所未有。

不过 DRG/DIP 的点，到是明确，支付端的这个刀子，切的就是医疗费用这个老大难题，通过对医疗费用的打包和限制，规范过去广受吐槽的 " 过度医疗 "，促使医院从 " 创收 " 转向 " 成本控制 "，缓解医保基金的压力。

但费用限制了，对复杂病情的病人可能就没那么 " 友好 " 了。

毕竟这个病加上那个病，往往会出现 "1+1＞2" 的结果，对于有并发症的患者，医生要么不愿意接手，要么采用保守治疗，要么胆大一点 " 就高不就低 "，把轻微的并发症说成严重的并发症，搏得更大的诊疗预算。

而支付端，医保不说，乃最大的受益方；至于商保，将面临过去 " 嫁接医保之上 " 生存模式的挑战。

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商保的烦恼

百万医疗等产品首当其冲

虽然控费能更充分地发挥公立医疗机构的普惠属性，但对于不断壮大的中等收入群体来说，不算个好消息。

一方面，在 DRG/DIP 模式下，自费也不是想自费就自费的，因为医院本身对自费有比例限制，比如一家医院可能自费率不能超过某个阈值，比如 15%，否则将被考核。

另一方面，一些保险产品，尤其是百万医疗险，变得鸡肋起来。

首先是在控费之下，医疗总支出降了，能报销的自然变少了，让人觉得保费这钱 " 白花了 "；其次，想绕开 DRG/DIP，那就得以 " 无社保 " 的身份投保百万医疗，但这又会拉高保费，甚至和入门版中端医疗险价格差不多…

还有就是，大家青睐的原研药，不但在医院可能买不到了，院外也悬了。过去可以手写处方，去外面买然后找商保报销，但现在是电子处方，直接给到药店…再者，如果这个药压根儿就没有进入医保目录，那么这个药根本就开不出来…这使得医院处方几乎不能外流，让诸多百万医疗险过去宣传强调的 " 外购药保障 " 责任大打折扣。

至于说抛弃百万医疗险，投奔中高端医疗险，也并非所想的那般好。

若是看最低配的 " 乞丐版 "，似乎中等收入群体尚可负担，但要看到的是，此类 " 入门产品 " 多不包含门诊责任，或有较高的起付线，要想实现真正的国际部、莱佛士等高端医疗机构就医自由，还需花更多的钱去买更好的医疗险产品。

如此一来，便可看到，如今中等收入群体的商保需求存在某种程度上的真空：虽然百万医疗修修补补能凑合，但终究是权宜之计，真正能满足中等收入群体需求的商业健康险依旧缺位。

而中等收入群体，又恰好是商业保险最为优质的一批客户：有不错的支付能力，且数量庞大，是众多保险公司最想切入的群体，但事实上这些年商保对其需求的把握，可能并不准确，开篇提到的连续多年未能破万亿的健康险保费，就是无可争辩的事实。

如今，情况更复杂了，在 DRG/DIP 模式引领的医保医疗改革中，商保到底该怎么干？

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近忧，远虑

DRG/DIP 影响到底几何？

当然，百万医疗险也好，中高端医疗险也好，都是具体的产品问题，不过是 DRG/DIP 改革下的短期影响。

那长期影响，又是什么？

我们看到，前几天《关于完善药品价格形成机制的意见（征求意见稿）》流传开来，再加上今年即将推出的丙类药目录，意味着还有着诸多的配套政策即将出台， DRG/DIP 到底将怎样重塑就医和支付，还未可知。

不过，有五个问题，或者说是需要厘清的点，倒是明确。

第一，医保支付方式改革体现了政府哪些深层次的政策导向与意志？

第二，医保支付改革对商业保险领域意味着什么，如何借此东风进行产品与服务的革新？

第三，在医保支付改革的背景下，商业健康保险如何与国家战略保持同频，实现协同发展？

第四，数据共享机制对商业保险的产品研发、风险管控及服务创新有何深远影响？

第五，医保丙类药品目录的发布对创新药支付机制有何影响，商业健康保险在此领域应扮演何种角色？

那，这些问题的答案究竟是啥？涉及面如此之广，可能并非医院、医保、医生和支付端的商保任何一方能说得清的，必须要有一场融合多方视角的讨论，可能才得以洞察一二。

为此，今日保欣然推出《2025 · 创新汇》系列沙龙，首期就聚焦 " 医保支付方式改革，商业健康险如何顺势而为 " 这个市场最为关心的问题。

本期沙龙由今日保研究院发起，联合群畅健康管理研究院、安永（中国），同来自学界、医学界、药企、行业专家、直保公司、再保公司、中介公司、科技公司的专家学者们一道，关起门来，把 DRG/DIP 下商保的近忧远虑，从不同的角度一一摆出，有啥说啥，把大家最关心的点聊痛快，聊通透。

欢迎留言说出你对 DRG 的疑惑，你的问题都将得到现场专家的一一讨论和解答。

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