近年来，很多人反映基本医保特别是居民医保缺少激励和约束机制，连续参保、零报销没有获得感，投机参保问题比较突出。

面对这种情况，国务院办公厅今年 7 月出台了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。

12 月 2 日，湖南省医保局官网也发布了通告，对即将出台的湖南省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》征求意见。湖南省医保局相关负责人表示，本次湖南发布的《征求意见稿》，正是国务院文件的细化版，且补充完善了很多细节和特殊情况。

激励：对连续参保和零报销进行激励

国办文件明确，连续参保和零报销激励额度最低 1000 元。《征求意见稿》" 诚意满满 "，两项激励额度均设置为 5000 元。两项累加不超过大病保险封顶线的 20%，即 80000 元。

连续参保激励额度终生不清零，但断保后连续参保年限重新计算。

零报销激励额度不用则连续累积，使用后则第二年清零。

《征求意见稿》提到，创新健康增值服务，这是湖南在国办文件基础上推出的亮点。通过政府部门协作，深化家庭医生签约服务。签约了家庭医生后，参保人可享受三项 " 会员制 " 的免费服务。

1、签约参保人在家庭医生这里诊疗时，免诊查费。

2、依托定点基层医疗卫生机构，在一定限额内免费享受健康管理和门诊一般诊疗服务。具体限额由市州制定。

3、依托定点基层医疗卫生机构，免费享受家庭医生基础服务包。基础服务包内容清单由市州制定。

比如正在试点的澧县，可免费享受上述图片所包含的基础服务包内容。

约束：设置等待期维护全体参保人利益

主要的约束就是设置等待期。未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的，设置 3 个月固定等待期。未连续参保的，每多断保 1 年，增加 1 个月变动等待期。

变动等待期可修复，按照修复申请时所在年度的个人缴费标准缴费，缴 1 年就减 1 个月。但是断保 4 年以上的，固定等待期和变动等待期不少于 6 个月。

为什么这样设置？" 以前，有的人平时不参保、不做贡献，一生病就立即参保，使用别人参保所做的贡献，非常不公平。" 湖南省医保局工作人员表示，主要目的就是抑制投机参保，这也是维护全体参保人利益的需要。有了等待期的设置后，将能有效抑制这种情况。

例如：一个人连续 10 年未参保，那他第 11 年参保时，将面临 3+（10-1）=12 个月的等待期。也就是他即使在集中参保缴费期缴了费用，但次年 1 整年仍然不能享受待遇，要在次年集中参保缴费期继续参保缴费，才能在次年的次年享受待遇。

他即使采取修复缴费的方法，增加个人缴费标准的 6 倍缴费，也还有 6 个月的等待期，只能在次年 7 月 1 日后享受待遇。

给予更多自由

据介绍，10 月 1 日以后出生的新生儿，在参加居民医保时多了一个选择。

以往是新生儿出生当年应参保缴费，次年起正常续保。"10 — 12 月出生的宝宝，家长在缴费时确实觉得有点心疼，不到 3 个月的保障期，却同样要缴一年的保费。" 工作人员表示，如果不参保，按照约束机制则有可能算断保，要增加等待期。

征求意见稿明确，这种情形，家长可以自由选择出生年缴费或不缴费。不缴费也不算断保，当然也不能享受医保待遇。

另外，职工个账使用范围进一步扩大，在以往代缴近亲属的居民医保费的基础上，新增明确可用于长期护理保险、湖南医惠保的缴费。

补充完善细节和特殊情况

1、居民医保断保后参加职工医保，后面再参加居民医保的，仍需执行激励约束机制。这可以理解为等待期平移。

比如，张三之前参加居民医保，积累连续参保激励额度 1 万元，断保 2 年，然后参加职工医保 1 年，然后再参加居民医保。这时，他的激励额度仍然有效，但因为之前断保 2 年，所以还有 3+（2-1）=4 个月的等待期。

2、一个自然年度内，参加职工医保 3 个月以上的，当年剩余时间如果不缴费参加居民医保不算断保，当然也不能享受待遇，也不算作居民医保连续参保的年限；如果参加职工医保只有 1 或 2 个月，当年剩余时间不缴费则算断保 1 年。

3、一个自然年度内，职工医保断保后，当年剩余时间未在 3 个月内参加居民医保并缴费，当年再想参加居民医保的话，缴费标准是个人缴费和财政补助之和，设置 3 个月等待期（以前的政策为 30 天），并平移之前的等待期。

上述 2、3 情形的政策规定都是鼓励参保人在职工医保断保后，在 3 个月内转为参加居民医保。这些情形也面临一个特殊情况，那就是职工医保断保是在 10 — 12 月。

4、10 月后职工医保断保的，又区分两种情况：

①在 3 个月参加居民医保。可选择按照当年和次年居民医保个人缴费标准之和进行缴费，如无平移的等待期，则无缝衔接，从职工医保断保时起享受待遇；也可只缴次年居民医保费，这时按照上述 " 情形 2" 进行规范。

②未在 3 个月内参加居民医保。自缴费之日起设置等待期 3 个月，并平移之前的等待期。

工作人员表示，上述文件是湖南医保有史以来最复杂的待遇政策文件。如对《征求意见稿》有意见建议，可于 12 月 8 日前反馈至 hnybdybz@163.com。

潇湘晨报记者梅玫 通讯员湘无恙

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