当下，商业医疗险领域正迎来前所未有的变革浪潮，机遇与挑战交织。

随着居民生活水平节节攀升，人们对医疗保障的需求早已突破基本医保的框架，向着更广阔的边界拓展。从高端医疗服务到个性化健康管理，从高额保障需求到灵活理赔模式，多元化的医疗需求如潮水般涌来，催生出一片潜力无限的市场蓝海。

2024 年，保险业健康险保费收入达到 9774 亿元，距离万亿级市场规模仅一步之遥。在国际成熟保险市场，医疗险占比普遍达到 60%，如今国内医疗险也正上演着对传统重疾险的 " 逆袭之战 "，逐步成为健康险市场新的增长引擎，行业产品转型已如箭在弦，势在必行。

在此背景下，每日经济新闻及旗下保通社将于 7 月 10 日重磅开启 " 商业医疗险破局 " 闭门研讨活动。届时，来自保险公司健康险部门、专业健康险公司的负责人，以及健康管理服务机构的行业精英将齐聚一堂，聚焦核心议题，共同探索商业医疗险的发展新路径。

直面行业挑战，在变革中寻找突破

自百万医疗、惠民保等爆款产品掀起热潮后，在医保商保融合、DRG 支付改革和药品集采等多重政策驱动下，行业转型步伐显著加快。

广阔市场机遇之下，保险机构的经营挑战也日益凸显。典型如产品同质化问题，大量商业医疗险在保障范围、理赔规则、费率设定上高度趋同，难以匹配消费者日益多元的需求。随着公众健康意识觉醒与医疗技术迭代，客户对商业医疗险的期待已从基础费用报销，拓展至高端医疗资源对接、个性化健康管理等领域，但现有产品创新滞后导致市场供需失衡。

从经营数据来看，2024 年短期健康险赔付率中位数仅约 41%，远低于 60%~80% 的合理区间，保费虚高与保障不足的矛盾，直接损害消费者利益。同时，医疗险普遍件均保费低，但投保流程相对繁琐，客户体验有提升空间。有调研表明，超过 60% 的消费者对自身购买的医疗险产品保障范围存在认知偏差，这种 " 高期待、低体验 " 的落差制约了客户续保意愿，更影响了行业口碑与可持续发展能力。

医疗险长期经营更面临 " 死亡螺旋 " 风险。医疗成本随生活水平与技术进步持续攀升，叠加人口老龄化加剧疾病发生率、延长带病生存周期，而出生率下降与赔付年龄结构失衡进一步恶化收支平衡；此外，信息不对称引发的不实告知、重复理赔、过度医疗等乱象，均为行业可持续发展埋下隐患。

值得关注的是，DRG 医保支付改革在重塑医疗生态的同时，也为商业医疗险带来双重影响。一方面，传统产品面临保障范围收窄、赔付标准重构的挑战；另一方面，消费者对自费项目覆盖、就医结算便捷性、健康服务延伸等需求激增，为产品创新与服务升级开辟了新赛道。

保障群体扩容、政策红利驱动行业前行

近年来，商业医疗险市场正迎来全新的发展契机。向中端医疗服务延伸、聚焦次标体及带病群体保障，已成为业内加速探索的新方向与共识。这不仅契合消费者日益多元的保障需求，还有望进一步打开新的增量空间。

随着我国老龄化进程不断加快，慢性疾病发病率逐年上升，带病体人群规模持续扩大，他们对医疗保障的需求极为迫切。然而，受限于自身健康状况，带病体人群在购买商业医疗险时，往往面临被拒保、加费承保、除外责任等诸多限制。目前市场上针对这一群体的商业医疗险产品不仅数量稀少，保障范围和程度也十分有限，难以满足实际需求。

为填补这一保障缺口，保险公司积极加大产品创新力度，推出一系列专门针对带病体人群的商业医疗险产品。在产品设计环节，充分考虑带病体人群的风险特征和保障需求，科学合理地确定保险责任、费率水平和理赔条件。借助大数据、人工智能等前沿技术，持续优化核保理赔机制，力求为带病体人群提供公平、便捷、高效的医疗保障服务。

政策层面的支持更为行业发展注入了强劲动力。7 月 1 日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，首次明确设立 " 商业健康保险创新药品目录 "。业内普遍认为，这一举措是构建多层次医疗保障体系的关键制度创新，将为商业健康保险的产品创新和服务升级带来全新机遇。

要实现商业医疗险行业的持续健康发展，仍需进一步完善政策支持体系。例如，加强医保与商业医疗险的数据共享，提升保险公司风险评估和产品定价的科学性；加大对创新产品的政策扶持力度，鼓励开发更多差异化产品；完善监管政策，规范市场秩序，切实保护消费者合法权益等。本次闭门研讨中，与会嘉宾将共同探讨如何充分利用政策利好，推动商业医疗险行业实现高质量发展。

本次研讨活动将为行业人士提供交流平台，共同探寻商业医疗险在变革时代的发展新路径，期待各方嘉宾的真知灼见，为行业发展注入新的活力。

每日经济新闻